让医责险在完善社会治理中生长
(资料图片仅供参考)
□王庆
党的二十大报告指出,健全共建共治共享的社会治理制度,提升社会治理效能。作为完善社会治理体系中的重要一环,保险发挥着不可或缺的机制作用;尤其在推进健康中国建设的征程中,医疗责任保险更是有效助力政府开展社会风险管理,推动社会治理转型升级。
医疗责任保险是运用保险手段,将医疗机构依法承担的经济赔偿责任,全部或部分转由保险机构按照保险合同约定进行赔付,从而建立一条第三方参与解决医疗纠纷的渠道,在医患之间构筑起“缓冲区”和“防火墙”,避免医患双方在纠纷解决过程中直接对立和冲突。通过保险与医疗纠纷调处机制的配合,将医疗纠纷处理从医疗机构内转移到医疗机构外,由第三方依法进行调解、处置和理赔,不仅有利于医疗秩序的维护和医患矛盾的化解,还有利于优化医疗执业环境,有利于促进医疗卫生事业的健康发展。
2014年7月,《关于加强医疗责任保险工作的意见》印发后,我国各级医疗卫生机构参保医疗责任保险的比例大幅提升。在近10年的政府指导、市场运作下,医疗责任保险在社会治理中正发挥着越来越重要的作用。近年来,医闹事件已寥寥可数,医患关系得到极大的缓和,保险与有荣焉。
但与此同时,医疗责任保险也仍然存在一些体制机制性问题,如政策强制性不足,基层和民营机构的参保比例低,不利于当前分级诊疗的落实,无法缓解城区三级综合医院的分流问题;保险的服务功能还未完全发挥,在事故纠纷的处理协调中作用较小,依然以事后赔偿为主;未建立区域性医疗纠纷数据库,保险公司无法客观评估赔付率,导致保险方案设计不合理。笔者认为,要让医疗责任保险更好地发挥社会治理效能,还需从政策支持、能力建设、外在支持方面做到内外兼修。
一是总结既有实践经验,争取政策支持。当前我国不少省份、地区都曾推动医疗责任保险,但其强制性和权威性不足,效果也未达预期。建议适时总结前期已开展强制性投保的云南、深圳、北京等地区的经验得失,提炼其可复制、可推广的内容,同时加强与政府部门的沟通互动,争取更大范围的政策支持,形成推动医疗责任险的良好环境,保障其健康持续运行。
二是开展“保险+服务”模式,创新运营模式。作为医患之外第三方,保险公司要积极转换角色身份,不仅要承担赔偿责任,还要主动承接医患矛盾的预处理,建立起医患纠纷处理新通道。当前,中国人保财险在宁波、成都已试点建立医疗纠纷调解委员会,通过邀请司法、医疗、保险行业的专家组成调解专家组,在医疗机构发生纠纷后,可以及时对医患双方诉求进行前期沟通,推进到医疗机构、患方、保险公司开展三方谈判,有效化解纠纷矛盾。
三是建立医疗机构事故纠纷数据库,优化产品供给。由于保险公司无法获得区域内医疗机构客观的纠纷数据,设计的保额和保费可能会不够精准,难以获得客户认可。为解决这一问题,建议由区域内医疗机构主管部门建立起医疗纠纷数据库,全面客观掌握每家机构年度内事故的原因、赔偿金额、解决途径,从而助力保险精算设计合理的保险方案。
社会治理是个系统工程,需要各方共同发力,保险责无旁贷。我们相信,随着医疗责任保险的深入推进,一定可以创新服务模式,推动社会治理走深走实,取得更大成效。
(作者单位:中国人保财险成都市分公司)
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