关于发展补充型商业长护险的思考

□刘光耀

受制于筹资水平，且无类似养老金的专项资金可用，我国当前各地试点的长护险政策是“保基本”，待遇支付水平只能部分解决失能人群的照护成本支出，或者只能提供失能人群所需的部分服务。鉴于此，失能人群的照护支出风险并没有完全转移，需要商业化方案解决。

补充型商业长护险需求分析

试点城市长护险的待遇支付水平与当地经济发展水平和财政实力紧密相关。但是，即使在经济发达城市，在“保基本”导向下，试点政策提供的待遇支付也难以满足失能人员的实际需要。以上海市为例，长护险试点提供的社区居家照护模式支付标准为：对达到二至六级失能老人的服务对应每周不超过3至7小时。对于中度和重度失能的老人来说，试点政策提供的平均每天不超过1小时的护理时间远远不够。据了解，在一线城市入住医疗机构、养老机构享受护理服务的，每天费用在200元至500元不等，护工上门服务每小时收费40元起步，试点政策提供的补助与实际护理费用支出相比就是杯水车薪。同时，在长护险试点实践中，通过调研发现，商业长护险具有一定的潜在购买人群，参与试点经办的商业保险公司也在研究如何开展商业长护险。

补充型商业长护险可行性分析

1.购买群体

从购买意愿来看，最具商业长护险购买意愿的人群无疑是满足评估标准并开始享受试点政策待遇的失能人群。这类人群属于“已出险”，原则上属于商业保险的拒保人群。但是，如果补充型商业长护险不涵盖这类人群，则从社会效用和政策导向上难以获得政府方面的支持。由于这类人群与其他未失能人群的风险状况不同，在产品设计方面必须有所区别才能维持公平性和可持续性。具体来看，可以在产品设计时从保费水平、起付线、给付限额、服务内容、报销比例等方面进行区分。

商业长护险的购买主体应该是未失能的老年群体和中青年群体，但由于失能风险具有很强的年龄相关性，主要发生在75岁之后，中青年健康群体和活力老人群体并没有很强的购买意愿，他们很难为了转移当前年龄下发生概率极低的一种潜在风险而支出保费。为解决这一困境，需要在产品设计上下功夫。要在支付标准上体现差异化，比如给予年轻群体和连续多年缴费人员更高的支付比例。如果把商业长护险设计成长期险甚至终身保障产品，使其具有一定的储蓄功能，能够实现个人长期失能风险的转移，从而刺激中青年人群购买。

2.保费来源

如果在不增加投保人经济负担的情况下实现商业长护险保费的支付，就能大幅度扩大参保人群基数。对于参加了城镇居民医保的人群，一种可能的方案是，通过相关政策允许或鼓励其使用医保个人账户支付商业长护险保费。根据官方公布的《2020年医疗保障事业发展统计快报》，截至2020年底，中国参加职工基本医疗保险人数约3.4亿人，职工医保个人账户累计结存9926.95亿元人民币。但是，各地医保个人账户的使用范围是被严格限制的。如果能够推动参保人员使用个人账户资金支付商业长护险保费，对于参保人员不会产生额外经济压力。如果允许个人账户为近亲属支付商业长护险保费，也可以实现医保家庭共济。

3.运营模式

补充型的商业长护险的运营模式设计非常重要，它需要考虑长护险试点政策、参保人群、保险公司三方之间的利益，满足各方诉求，才能维持下去。补充型长护险产品补充的是政府主导的长护险试点政策，应该基于已经存在的试点政策进行设计，核心保障利益是为试点政策覆盖不足的部分提供补充保障，主要功能是为参保人群护理费用的自付部分提供补贴，从而实现风险分散和转移支付。补充型商业长护险并不是纯粹的商业保险，它需要由保险公司、医保部门与护理服务提供方一同开发设计，并制定切实可行的运营流程。政府医保部门还要为产品宣传推广站台，为推动使用医保个人账户购买商业长护险出台政策；保险公司要负责产品全流程的运营，并承担相应的承保风险；护理服务提供商要把护理服务成本拆分为试点政策承担的部分和商业长护险承担的部分，并做到合理衔接。

挑战与对策

1.产品形态设计

从与试点政策结合的角度看，补充型长护险应该设计成一年期产品，交一年保费承担一年的保障。但是，从扩大投保人群角度看，一年期产品形态的设计恐怕无法吸引中青年群体和活力老年群体的投保兴趣，从而难以扩大参保群体以达到分散风险和转移支付的目的。笔者认为，当前民众长期护理风险意识还没有充分觉醒，试点政策尚在摸索中，补充型长护险产品设计应偏向于简单、低价、短期，让民众每年付出几十上百元钱就能享受到试点政策之上再多一倍的支付水平或服务水平。一个更加简单务实的想法是，把补充型商业长护险融合到当前已经存在的“惠民保”产品中，在其中增加长期护理给付责任，可以大大降低补充型商业长护险的开发、推广和运营的难度。

2.与试点政策的结合

补充型商业长护险与其他纯商业长护险的区别在于，它嫁接在长护险试点政策之上，通过“搭便车”的方式利用试点政策来扩大参保人群、节省运营成本、控制承保风险。但商业保险与社会保险毕竟属性不同，前者是自愿投保，保险公司以营利为目标；后者是强制参与，以转移支付为目标，天生具有非营利性。补充型商业长护险如何与试点政策相结合，营利性与非营利性如何平衡，非常具有挑战性。以核保为例，由于商业长护险具有自愿性，必然存在逆选择行为，如果增加核保环节，将会提升承保成本。如果没有核保，就需要在赔付时对被保险人进行追溯甄别和区分，对“带病”投保的参保人提升起付线或者降低赔付比率、缩小赔付范围，以达到控制赔付风险的目的。

3.产品定价

由于长护险试点采取“一城一策”，补充型商业长护险很难开发出跨省市的通用产品，需要根据当地政策定制，实现“一城一险”。产品定价的最大挑战是经验数据缺乏，无法准确厘定产品费率。如果医保部门能够共享过去数年的试点政策经验数据，或许可以用作参考。但是，商业保险的逆选择风险如何在定价中考虑，是个非常棘手的问题。

4.产品销售

长护险与医疗险不同，它的风险场景具有很强的年龄相关性。对于中青年群体而言，失能风险主要来自意外和部分重大疾病，护理保险产品显然没有意外险和重疾险更具吸引力。如何吸引中青年人群积极投保是一个很大的挑战，只有中青年人群投保基数足够大，才能实现风险分散，产品才具有可持续性。为此，可以考虑给予中青年人群护理责任之外的其他保险责任，比如意外死亡、猝死、特定重疾等，从而增加产品吸引力，扩大参保人群。当然，如果能够实现补充型商业长护险和“惠民保”的融合，基于“惠民保”已经存在的群众基础，补充型商业长护险的推广销售会便利很多。

5.风险控制

由于主要服务失能人群，产品责任的给付以护理服务为主，补充型商业长护险的风险控制相对复杂。在核保端，需要制定合理的核保标准，把逆选择人群尽量排除。在核赔端，如果直接采纳试点政策的核赔结果，保险公司一定程度上丧失了核赔权；如果保险公司能够参与失能程度评估并发表意见，或许可以降低赔付率。在服务支付端，保险公司参与护理服务控费非常重要，保险公司应与医保部门一起参与护理服务采购的谈判。

（作者单位：中再寿险精算企划部）

关键词： 保险公司 商业保险 产品设计