精彩看点：反欺诈 筑诚信 要多层面多角度施策

编者按：

一直以来，各种骗取保险理赔金案件的曝光在震惊行业之余，也在促进业界冷静思考如何更有效地应对日益“职业化”的欺诈行为。公众往往对保险欺诈行为的危害性认识不足，对保险欺诈行为涉及的相关法律法规也缺乏足够了解，加上存在侥幸心理，特别容易受到“专业”欺诈人员的怂恿选择铤而走险。如何防范保险欺诈？如何加强理赔调查人员警示教育与合规培训，提高风险识别能力与合规执业理念？本期专题进行了探讨和思考。

【资料图】

□刘长军 高峰 于立斌实习记者 经淼

近年来，公众保险意识不断提升，不少单位和个人配置商业保险作为保障，但同时也出现不法分子利用保单进行诈骗等问题。保险欺诈将直接造成保险服务资源的浪费，增加保险公司运营管控成本，同时也侵害了消费者权益，破坏了金融市场秩序。

近日，《中国银行保险报》从辽宁部分保险机构获悉，各机构都在加大反欺诈工作力度，做到前期精准识别，后期有效取证，切实防范化解保险欺诈风险，保护消费者和机构的合法权益。

案例1

出租车司机骗取23家保险公司30万元

退赔财险公司A9.6万元，退赔财险公司B8.1万元，退赔财险公司C3.1万元……出租车司机在马路上“疯狂碰瓷”，先后骗取23家保险公司保费共301614元。近日，该起案件在辽宁省沈阳市和平区人民法院获一审宣判，引发保险业的诸多思考。

时间回到2021年10月，人保财险沈阳市分公司稽查分部收到系统提示——早已被“盯上”的“灰榜大哥”黄冰（化名）又出险了。其出生于1991年，在辽宁沈阳当出租车司机，他本人并不是人保财险的客户，却因屡次与人保财险的车险客户发生剐碰，作为“无责方”获得理赔金，进而成为保险公司系统里的“被提示人员”即稽查人员口中的“灰榜大哥”。

经研判，稽查人员意识到其可能涉嫌骗保后，人保财险沈阳市分公司稽查分部经请示针对“灰榜大哥”启动了调查程序。这不查不要紧，一查吓一跳。“灰榜大哥”不仅在这家公司多次获赔，在其他多家保险公司都有过获赔记录。此人频繁发生“交通事故”，最多的时候4天出了3次事故，情况绝对反常。

近日，《中国银行保险报》从判决书上获悉，黄冰因涉嫌诈骗罪于2021年10月20日被刑事拘留，同年11月23日被批捕。2022年4月，检方提起公诉，指控黄冰犯诈骗罪。

检方的指控称，2017年2月至2021年6月，黄冰伙同其他人在多地驾驶机动车辆故意制造车辆碰撞事故，骗取为车辆承保的保险公司的理赔金。黄冰驾驶3个车牌号机动车辆作案299起。公诉机关认为，被告人伙同他人虚构事实、隐瞒真相，骗取他人财物，骗取数额巨大，其行为均触犯《刑法》，应当以诈骗罪追究刑事责任。

被告人的辩护人表示对指控的罪名无异议，对事故次数及认定数额有异议，提出应对重复计算部分及真实意外事件损失予以扣除。

保险业内人士介绍，“灰榜大哥”重复出险、连续碰撞出险的次数太多，多到完全不符合常理，比如2019年10月9日、10月11日和10月12日连续发生事故，他都是“无责方”，都要获得责任车辆承保公司的理赔金。一个月后，再次高频次发生事故，再度多次以“无责方”身份获得责任车辆承保公司的理赔金。如此反复，他有时驾驶出租车，有时驾驶私家车，但几乎每个月都会获得理赔金，其主要的手段有时合谋造假，有时是在马路上盯着违章车辆“碰瓷儿”。

上述业内人士介绍：“比如他行驶在马路上，一旦看到有车辆占左转道但是想直行进行变道，他就驾车撞上去，这样他是无责方，对方报险，他获理赔金，有时是八九百元，有时是上千元。”

经梳理判决书发现，被告人曾供述：2018年从事出租车行业后，听到其他司机说过，可以用碰别人车的方式获得保险金，修车剩下的钱可以自行使用。加上2018年12月他的私家车出了大事故，他经济拮据，就经常使用碰别人车的方式获利。

判决书显示，法院经审理查明，2018年10月至2021年6月，被告人自己或伙同他人驾驶机动车辆故意制造车辆碰撞事故，骗取为车辆承保的保险公司的理赔金，作案200余起，骗取车辆理赔金共计人民币301614元。法院认为，黄冰自己或伙同他人以非法占有为目的，以故意制造事故的手段虚构交通事故，隐瞒真相，骗取他人财物，其行为已构成诈骗罪。对被告人判处有期徒刑五年九个月，并处罚金人民币10万元，依法上缴国库。同时责令被告人退赔23家保险公司不同金额，其中最多的9.6万元，最少的600元。

案例2

拨开迷雾，戳破雇主险高额骗保案

3月29日，《中国银行保险报》从人保财险辽宁省分公司获悉了一起“雇主险高额骗保案”，对各机构具有普遍启示意义。

沈阳某单位曾向人保财险沈阳市分公司报案，称该单位雇员王某在下班途中骑电动车与大货车相撞，当场死亡。因为该单位已投保雇主责任保险，遂发起索赔死亡赔偿金80万元。

《中国银行保险报》了解到，按照雇主险条款，下班途中发生事故属于保险责任范围，然而这起案件的多处细节令保险公司感到疑点重重。“最主要的疑点有两个，一是事故发生的地点是否为死者平时上下班的必经之路，二是事故发生时间是否为其下班时间。”针对疑团，人保财险辽宁省分公司专门成立了调查组。调查组对所涉人员上下班所有可能经过的路线进行实地勘查计算，绘制行走路线草图，得出结论认为，出险地点所在路线并非死者回家的最近路径。

另外，据调查发现，死者签到记录显示死者早上不到6时就已下班，事故发生时已是中午，距其下班时间晚了6个小时。单位“当天上午开会”的解释很快被证实并非真实。

在前往死者家中进行调查时，家属拒绝配合，然而一些村民提供了真相：事发当天上午10时已看到死者骑车回到了家中……至此真相大白，死者并非下班回家途中发生的事故。

带着证据资料，调查组拜访死者单位和家属，详细宣导保险欺诈的严重后果。在事实面前，被保险单位终于坦白：雇员王某下班回家后，于当日中午前往亲戚家串门期间发生交通事故。最终，单位主动放弃索赔。

案例3

辨骗局，识破异地就诊骗保案

3月30日，《中国银行保险报》从平安人寿辽宁分公司获悉，近日该公司成功堵截了一起异地就诊骗保案。

据介绍，该起案件女客户2020年5月为本人投保寿险及重疾险，保额10万元并附加豁免及医疗险，同年9月刚过等待期，该女客户就入住天津一家肿瘤医院确诊左肺上叶浸润性腺癌并实施相关手术，术后3个月提交理赔申请，术后9个月为女儿投保平安福保险附加投保人豁免险种。

这个极短期出险案件颇多蹊跷，平安人寿鞍山中心支公司遂委托平安人寿辽宁分公司对沈阳市各大医院进行排查，经过鞍山、沈阳两地工作人员通力协作，发现该女客户投保前在鞍山本地体检中发现了肺部异常，之后到沈阳某医院核实病情，为规避机构调查，又辗转至天津进行手术……后为女儿投保时选择投保人豁免也是为了自己出险理赔后，不仅可以骗取一笔高额理赔款，同时也可以豁免女儿的余期保费。

综合研判，这是一起“投保前短期发现异常后投保”的理赔欺诈类案件，逆选择明显，目前机构已对其所涉保单做拒赔、解约及不退费处理。

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手记：欺诈之心不可有 侥幸之心不可存

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