年底前所有统筹地区均需开展即时结算-微速讯

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本报讯【王婉君 记者 朱艳霞】

10月16日，国家医保局办公室发布《关于全面推进医保基金即时结算改革扩面提质的通知》（以下简称《通知》），要求扩大即时结算改革统筹地区覆盖面、即时结算基金范围和定点医药机构范围，同时对强化即时结算机制建设、加强工作保障作出规定。

《通知》称，推进医保基金即时结算改革有助于进一步优化医保基金结算运行管理机制，提高结算效率，持续赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展。目前即时结算改革在覆盖面、机制建设、基础管理等方面还有很大的提升空间。

在扩大覆盖面上，《通知》要求，2025年底前全国所有统筹地区均需开展即时结算。各省级医保部门要重点指导未开展即时结算的统筹地区，加强组织协调，加大推进力度，确保如期完成目标任务。

在扩大即时结算基金范围上，《通知》要求，2026年底前实现即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上。结算资金覆盖职工医保基金（含生育保险）和城乡居民医保基金，有条件的地方可探索将大病保险资金、医疗救助基金等纳入即时结算范围。结算资金覆盖普通门诊、门诊慢特病、住院、生育和药店购药等医药费用。可逐步探索将异地就医费用纳入即时结算范围。

在扩大定点医药机构范围上，《通知》要求，2026年底前开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上。推进二级及以上定点医疗机构应纳尽纳，鼓励一级及未定级定点医疗机构纳入即时结算范围。将符合条件的定点零售药店逐步纳入即时结算机构范围。

此外，《通知》明确要强化即时结算机制建设。一是要规范资金拨付机制，各省级医保部门指导统筹地区定点医药机构原则上在次月10日前申报医药费用；二是要强化审核把关机制，依托全国统一的医保信息平台对定点医药机构上传的医药费用进行智能审核全覆盖，对疑点数据进行人工审核，按一定比例开展人工随机抽审；三是要完善考核监督机制，将即时结算纳入定点医药机构医疗保障服务协议管理范围，做好费用审核、结算清算、绩效考核等工作；四是要健全风险预警机制，加强对定点医药机构即时结算异常数据的监测，在出现可能影响医保基金运行安全的情形时，可开展约谈提醒，必要时暂停拨付，确保医保基金安全。

关键词： 中国创投网 银行保险