速看：记者观察：AI撬动健康险发展

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□本报记者 苏洁

人工智能（AI）正在革新各个行业，健康保险领域也不例外。关于人工智能对于健康保险的价值，行业人士这样认为：“一个系统的感知点越多、决策越精准、执行越自动化，人工智能的作用就越显著。”

随着人工智能技术的快速发展，健康保险行业正经历一场深刻的变革。传统的保险模式依赖于人工核保、理赔和服务，效率低、成本高且难以满足个性化需求。大模型作为AI技术的关键驱动力，正在智能健康保险领域发挥重要作用，从智能核保、保险服务优化到个性化保险设计，显著提升了保险行业的效率和服务质量，同时为投保人提供了更加精准和个性化的保障方案。

首先，扩大保险覆盖人群。智能核保与理赔大模型可以快速分析投保人提交的健康信息，包括既往病史、体检报告等，并与保险产品的核保规则进行匹配，快速判断投保人是否符合承保条件。对于非标体人群覆盖，通过庞大的医学知识库和核保规则库，大模型能够处理复杂的健康数据，扩大对非标体人群的承保范围。接下来通过自动化决策，大模型能够自动生成核保结论（如标准承保、除外承保、拒保），减少人工干预，提高核保效率。例如，众安保险升级后的“尊享e生2025版”全面放开外购药械限制，覆盖312种特药及高端治疗场景，并通过智能核保允许结节、乙肝等带病体投保；泰康在线推出的智能核保机器人2.0，依托影像OCR、大语言模型等前沿AI技术，构建覆盖898种常见疾病、564种常见手术名称及50余条产品线的知识库，可出具3种核保结论，实现自动核保率99%。

其次，优化保险服务。通过聊天机器人，大模型能够以自然语言与客户进行交互，解答关于保险福利、理赔流程、运营成本等问题，提升客户服务体验；通过流程简化与效率提升，大模型可以简化保险购买流程，帮助消费者快速找到适合的保险产品，降低选择成本；个性化服务推荐，基于用户的历史数据和行为分析，大模型能够推荐个性化的保险产品和服务，提高客户满意度。例如，泰康之家通过部署物联网设备采集数据、构建知识图谱智能决策、自研泰乐OS系统等实现多端协同与闭环执行，打造一套“感知—决策—执行”三位一体的智慧医养体系；平安健康险将AI技术与健康管理相结合，通过AI赋能智能穿戴设备，形成多模态大数据模型，对用户的健康数据进行分析、评估、监测和预警，从而提供更精准、更智能的健康保障服务。

最后，个性化保险设计。基于用户画像和健康评估，大模型可以帮助保险公司设计个性化的保险产品，实现精准定价、保障责任界定和健康管理计划的动态优化。例如，通过对历史数据的分析，人工智能可以发现某些保险公司的赔付率，从而建议保险公司调整这些产品的条款，以降低赔付风险。同时，还可以根据用户喜好来定制适合的产品，提升客户满意度和购买体验。

在科技飞速发展与医疗需求持续增长的双重驱动下，人工智能与医疗健康领域的融合正不断深化，催生出一系列具有广阔前景的应用趋势，引领医疗健康行业走向智能化、个性化和服务高效化。

关键词： 中国创投网 银行保险