国家医保局：决不让医保基金成为“唐僧肉” 天天实时

□记者 朱艳霞

5月18日，国新办举行“权威部门话开局”系列主题新闻发布会，介绍“贯彻落实党的二十大重大决策部署 着力推动医保高质量发展”有关情况。国家医保局局长胡静林在发布会上表示，医保基金是人民群众的“救命钱”，国家医保局始终将加强医保基金监管、维护基金安全作为首要任务，严厉打击各种违规违法使用医保基金的行为，决不让医保基金成为“唐僧肉”。

形成医保基金监管高压态势

(资料图)

医保基金安全稳定运行关系参保群众切身利益。胡静林介绍，经过5年努力，国家医保局通过“点线面”结合，推动形成医保基金监管高压态势。

第一，飞行检查通过“点穴式”核查实现“点上突破”。2019年以来，国家医保局累计派出飞行检查组184组次，检查定点医疗机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。

第二，专项整治通过“穿透式”检查实现“线上推进”。医保部门联合公安、卫生健康等相关部门，聚焦重点领域、重点药品耗材和虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，靶向监督，除去侵蚀群众“救命钱”的“病灶”。2022年，破获案件2682起，抓获犯罪嫌疑人7261人，追缴医保基金10.7亿元。

第三，日常监管通过数据赋能实现“面上成网”。2022年，国家医保局通过智能监控拒付和追回38.5亿元，约占追回基金总数的26%。

胡静林表示，国家医保局将继续加大飞行检查力度，深入开展打击欺诈骗保专项整治，严肃查处一批大案要案，严厉打击一批重大团伙，坚决曝光一批突出典型，巩固“不敢骗”高压态势。

“三个着力”助商业医疗险发展

近年来，各地纷纷出现与基本医疗保险相衔接的“惠民保”等商业医疗保险，进一步减轻了群众就医负担。

“各地开展的惠民保项目可作为一种具有普惠属性的商业医疗保险，也是完善多层次医疗保障体系的有益探索。”国家医保局副局长黄华波表示，在厘清基本医疗保险和商业医疗保险责任边界的基础上，医保部门探索采取一些措施，助力商业医疗保险发展。具体体现在“三个着力”上：

一是着力推动信息共享。在确保医保数据信息安全前提下，国家医保局在全国12个城市开展医保个人信息授权查询和使用试点。在试点城市，参保人员可通过线上线下多种渠道查询获取个人医保相关信息，并向商业保险公司授权开放，为办理商业保险投保、理赔提供更多便利。

二是着力支持经办协同。国家医保局鼓励商业保险公司参与大病保险、长护险、医保基金监管等工作，通过承办基本医保相关业务进一步提高服务能力，优化服务流程，打通经办服务渠道。一些地方还支持引导商业保险公司简化理赔程序，推动实现理赔便利化，大幅提升产品吸引力。

三是着力提升基金效能。国家医保局深入推进集中带量采购和医保支付方式改革、常态化开展国家药品目录准入谈判、持续强化基金监管力度、严厉打击欺诈骗保行为等，在一定程度上缓解商业保险公司“进入医院监管难、本身议价能力弱、风险管控成本高”的瓶颈问题，为商业医疗保险合理控费、降低经营压力营造良好医疗服务环境。

黄华波表示，国家医保局将会同相关部门，积极探索基本医保和商业医疗保险协同发展、互补互促的适宜路径和有效模式，更好满足人民群众多层次医疗保障需求。

谋划长护险顶层设计

随着人口老龄化加速，失能老人数量不断增长，长期护理保障成为社会焦点。

“为妥善解决失能人员长护保障问题，2016年，国家组织15个城市统一开展长护险试点工作。国家医保局2018年成立以后，继续抓好这项工作。”胡静林介绍。

截至2022年底，长护险试点已覆盖49个城市1.69亿人口，累计195万人享受待遇，累计支出基金624亿元，年人均支出1.4万元。

“目前，试点工作进展顺利，取得阶段性目标。一是切实减轻了失能人员家庭经济负担。二是促进了服务体系发展，试点地区服务机构达到7600家，是原来的4倍。三是解决就业，护理人员数从原来的3万多增加到33万。”胡静林称。

下一步要重点做好两方面工作：

一是持续深入抓好现有试点。深入探索完善前期试点中已形成的多方共担筹资机制、公平适度待遇保障机制等，推动地方健全落实国家层面已明确的失能等级评估标准。

二是谋划长护险制度顶层设计。在总结提炼试点经验基础上，将着力研究完善制度建设总体目标和远景规划，总的方向是统一制度定位和框架，统一政策标准，规范管理运行，推动形成适应我国国情的长护险制度。

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