【深读】聚焦江苏长护险试点

编者按：

(相关资料图)

党的二十大报告提出，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系。人口老龄化使得针对老年人群的长期照护成为社会关注的焦点。江苏有1850.5万老年人，占全省总人口的21.84%。截至目前，全省长期护理保险参保人数4000多万人，占全省人口的57%，享受长期护理保险待遇人数达到27.18万人，对65岁以上患者给付金额14.72亿元，位居全国前列。

江苏：护老人体面安度晚年

□记者 祖兆林/摄影报道

“一周来家里3次，帮老爷子洗头、剪指甲、泡脚按摩、褥疮护理、血压血糖测量……真好啊，解决了我们家的大难题。”两年前，江苏省南京市试点长期照护保险制度，家住南京市鼓楼区中央门街道的李裕厚大儿子李全由衷感慨。

李裕厚今年89岁高龄，是抗美援朝老兵，在战场上受伤留下残疾。李全对《中国银行保险报》记者说：“政府给我们办了长期护理保险，护理员林桂香上门照护，让我特别开心。”

李裕厚是江苏20多万长期护理保险（以下简称“长护险”）受益者之一。江苏银保监局寿险监管处提供的数据显示，江苏已有南通、苏州、南京等9个地级市进入长护险“高光时刻”。截至目前，全省参保人数4000多万人，占全省人口的57%，今年新修订的《江苏省医疗保障条例》已明确省和设区市人民政府全面开展长护险制度。截至目前，享受长护险待遇人数达到27.18万人，给付金额25.18亿元，其中对65岁以上患者给付金额14.72亿元，位居全国前列。

南京市长护险护理人员上门为失能老人服务。

先行先试破难题

江苏有1850.5万老年人，占全省总人口的21.84%。随着失能半失能老年人口不断增多，如何护理成为老人家属面临的一大难题，而长护险作为“第六险”解决“一人失能，全家失衡”的社会问题，让失能半失能老年人享受幸福晚年。

“因为我下半身动不了，护理员就经常上门来帮我按腿、洗澡等。”在这些失能人员的居家照护服务清单中，可以看到有超过18项的居家服务内容，提供了从套餐到个性化服务的多种选择，家住南京鼓楼区新模范马路社区的朱奶奶选择的服务也在其中。

而家住南京瑞金北村的李奶奶脑卒中重度昏迷，已失能8年之久，是南京长护险首批获益者。专业护理人员每天定时上门，为老人提供洗手、擦身、换衣服以及按摩等专业照护服务。李奶奶的女儿说，自母亲卧床后，她和丈夫便时刻陪伴床前，日常照护几乎占据了夫妻俩所有的退休生活。看着护理人员的细心照料，女儿欣慰地说：“我们终于可以喘口气了。”

据南京市医疗保障局待遇处处长周建平介绍，南京户籍人口725万人，60岁以上人口超158.6万人，约占户籍总人口的21.9%，部分老人成了“失能者”。“一人失能，全家失衡”，失能老人的照护保障需求急剧增长，百姓呼声和诉求非常强烈，成为近年来南京市人大、南京市政协关注的重要民生领域。

2021年，经南京市政府常务会议、市委深改委会议先后审议通过，并通过市人民代表大会全体代表票决，“建立失能人员照护保险制度”入选2021年度南京市政府民生实事项目，并于当年7月1日由南京市政府正式印发《关于建立失能人员照护保险制度的意见（试行）》，全面启动实施。

南京市建立了“失能人员照护保险”基金，由个人缴纳、财政补助、基本医疗保险统筹基金划入三部分组成。60周岁（含）以上参保人员，筹资标准为每年100元/人，60周岁以下人员筹资标准为每年60元/人。学生儿童、大学生个人暂时不缴费。

南京市医疗保障局通过招标，委托人保财险江苏省分公司等8家保险公司经办，建立了专业化的服务团队，“保险产品+健康管理服务+商业模式”三位一体，政府将失能评估机构、护理机构的选择，以及服务质量的监控全部委托给承办机构，形成医保中心、商保机构、护理机构之间衔接配合的模式。截至2022年12月23日，南京市受理失能等级评估申请30604份，已享受服务20790人（入住机构5605人，居家15185人），为满足各类失能人员的需求，南京失能照护服务设定两类：一类是失能人员入住机构接受照护服务；另一类是失能人员居家接受照护服务机构上门提供照护服务。失能人员可享受每月1000多元到6000多元不等的护理保险报销待遇。“每天一小时，解决大问题”的失能保险服务深入人心，受到失能家庭和社会的广泛好评。

长护险需求强劲

2016年6月，人力资源和社会保障部将南通、苏州列入全国首批试点城市，拉开了江苏开展长护险的序幕。2017年，徐州主动申请参加首批试点并获省政府批准。随后，常州、泰州、扬州、无锡、南京市政府先后下发了试办长护险文件。目前，江苏试办长护险的设区市达到9个地级市，实现了全辖城乡职工和居民全覆盖。

江苏试点的长护险坚持社会化服务思路，在《关于深化长期护理保险制度建设的指导意见》中明确提出，加强长护险经办管理服务能力建设，明确承担相应职能的机构，积极协调人力配备，引入社会力量参与长护险经办服务。建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率。健全经办规程和服务标准，优化服务流程。

保险公司做好经办管理和培训工作，优化服务流程，提升专业水平；做好政策宣传、鉴定评估、协议照护机构监督管理；实施风险管理，组建专职的长护稽核队伍，保障基金安全；处理回访及投诉，帮助参保人员解决问题，提升满意度。

数据显示，江苏省享受长护险待遇人数同比增长41.34%，待遇给付金额同比增长67.88%，平均每人报销金额8817.73元，较上一年度提高1000余元。

家住常州市武进区牛塘镇三河村85岁的谢婆婆，患高血压、糖尿病和脑梗，重度失能。之前一直由家里人轮流照护，家人实在是力不从心。多年来，一家人为照顾老人投入巨大的财力和精力。3年前，武进区实施长期照护保险制度后由专业人员上门护理，政府又按长护险补贴给子女用于照护老人，改变了全家人的困境。

常州市武进区医保中心主任裴利军介绍，2019年，武进承担起全市长护险制度试点工作。市区两级给予极大支持，由人保财险常州市分公司经办，负责队伍建设、失能评定体系建设、上门评定和结果公示、护理技能培训等一系列工作，出台了7个配套文件，梳理完成158项经办标准动作，着力构建具有武进特色的长护险运营模式。

在试点中，江苏省打造了医保经办“15分钟便民服务圈”。

“现在家门口就能办理报销业务，非常方便，服务很贴心。”就近到常州市武进区湟里镇医保服务中心办理医保业务的居民张文非常开心。

“1+1”模式（亲人护理和专业人员上门护理）结合起来，取长补短。

专业人员上门护理具有专业性和职业化方面的优势，弥补了亲人护理和专业护理员的不足。费用上，武进区医疗保障局推行4∶6分摊（亲人护理4，专业护理6）形式，在实践中，得到失能老人和其家庭的普遍认同。

同时，常州市武进区还推出“家庭医生和家庭病房”，让失能老人享受医养服务。

同时，经办机构人保财险武进支公司对护理机构和失能评估机构进行全过程管理，如护理员“做了哪些事、服务是否到位”可实时上传，保证了护理服务的质量。在失能评定中，在专家库中随机盲选评定专家，数据采集后由系统综合评定，杜绝了人为干预因素，对每一名申请人做到公开、公平、公正。

在长护险实施中，还构建了“一体一库两翼+移动终端APP”综合经办信息平台，除了一体化的经办系统、标准化的基础数据库等，还开发了参保人、评定、护理服务、巡查稽核4个移动终端APP。

不仅如此，江苏经办和承办的保险机构无一例外下沉一线服务到户。如人保财险徐州市分公司以街道为单位，绘制城网地图，与街道、社区物业、网格员建立联系，在长护险宣传和经办工作中，已和云龙区、经济开发区的12个街道、2个行政审批大厅、下辖198个社区建立密切联系，实现长护险承办区域服务全覆盖。

人保财险如皋支公司创建了“县城-镇区-村居”三级服务模式，明确经办流程，完善经办制度，设立如皋长护保险服务中心，在乡镇服务部配置保险经理，聘请保险协赔员，确保长护险政策落地，打通了长护险服务“最后一米线”。

撬动社会资本投资养老业

苏州市医保局副局长周文蓉向记者讲了自己的亲身经历。一次她去护理院调研，一位90多岁的失能老人拉着她的手一个劲地感谢。“老人以前由70多岁的女儿照料，女儿很孝顺却力不从心，老人心里很内疚，觉得自己是个累赘，多次想轻生。到了护理院后，有专业照顾，保险加老人的退休金能承受每月的护理费用，没有思想负担的老人现在生活很好。”周文蓉说，“以前我一直认为长护险应该重点用在居家照料上，看到护理院老人的生活后，我转变了观念，不管是居家照料还是护理院养老，只要能让更多失能老人获得专业照顾，将老人的家人解放出来，长护险都应该支持。”

“在我们护理院，重度失能老人每月住院费4200元，长护险能补助一半费用，也就是2100元，这极大地减轻了失能老人及其家庭负担。”南通市佰仁堂常青乐龄护理院院长助理李楠楠说。

南通市长护险有力撬动了社会资本对南通当地养老行业的投资，催生和拉动了护理机构的迅速发展。试点5年来，一大批护理院应运而生，全市定点服务机构从2016年初的2家增加到目前的254家，投资总额超23.6亿元。“南通模式”已让近5万老人受益。

制度建设需提速

总体看，长护险试点成效显著。不过，如皋市医疗保障局局长焦晓斌建议，为应对老龄化冲击，相关制度建设还需要加快，并解决一系列问题。

首先是完善制度顶层设计，推动我国长护险立法进程。全面建立“社保+商保”的多层次长期护理保障体系，形成政府、企业、个人多方共担，财政、医保基金、个人账户缴费多渠道筹集、动态可持续的筹资机制。长护险制度建设必须放到长期护理保障制度的大盘子中设计。要鼓励商业保险公司开发适销对路的保险产品和服务，发展与长期护理社会保险相衔接的商业护理保险，满足多样化、多层次的长期护理保障需求。

其次是建立全国统一技术标准体系，规范长护险运营。加紧研究制定对于失能人员的失能等级标准，建立有关护理等级的国家标准。调整好传统护理服务与创新护理服务的关系，在提升传统人力护理服务的同时，加大科技支撑力度。

最后是加强长期护理服务体系建设，扩大长期护理服务有效供给。特别是加强专业护理人才的培养和非正式护理人员的技能培训极为重要，这是今后必须要解决的一个突出问题。

相关链接：

记者手记：为长护险监管插上科技“翅膀”

记者观察：商业长护险空间待补

关键词：