城乡居民大病保险 运行中的困难及建议

□绥化银保监分局

2020年-2022年，黑龙江省绥化市城乡居民大病保险运行平稳，有效缓解了辖区居民城乡“因病致贫、因病返贫”现象，在落实国家民生政策、保障参保居民利益、助力脱贫攻坚等方面发挥了重要作用。

(资料图片)

一、基本情况

（一）承办方式及合同签订情况。绥化市城乡居民大病保险采取政府主导、商业保险机构承办的方式运行，地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构，遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。

（二）保费收入情况。2020年，全市大病保险保费收入2.36亿元，承保人数314.02万人，人均筹资标准75元/年；2021年，全市大病保险保费收入2.67亿元，承保人数313.27万人，人均筹资标准85元/年；2022年，全市大病保险保费收入2.87亿元，承保人数302.24万人，人均筹资标准95元/年。2020年到2022年，根据合同约定，缴费标准随政策及大病保险基金运行情况进行了调整，筹资标准逐年升高。

（三）大病保险理赔情况。2020年-2022年,绥化市大病保险累计赔付40.96万人次，占总承保人数的4.41%，累计赔付贫困建档人口11.81万人次，占累计赔付人次的28.83%。累计赔付金额7.86亿元，其中累计赔付贫困建档人口1.18亿元。

二、主要问题

（一）“保本微利”实现困难。大病保险基金虽然采用风险共担机制，但在合同中约定“大病保险资金出现年度亏损时，非政策性亏损由乙方全部承担（含亏损超过盈亏率部分）”。

（二）保险公司资金流动性压力较大。根据合同约定，医保局会在每年6月、10月及次年3月分三次拨付当年保费，其间如果保险公司需支付给医疗机构大于实收保费的报销金额，只能先行垫付。通过与保险公司沟通，政府的保费拨付资金通常不能按约定时间到账，保险公司长时间处于垫付状态，导致保险公司现金流承压，不利于其稳健运营和抵御风险。

（三）保险公司未能发挥专业优势。在绥化市大病保险运行模式中，保险公司大多数充当的角色是补充社保经办机构人员的不足，主要从事费用审核、结算支付等“办事员”性质的工作，并未直接服务参保人，发挥其服务作用。其次，大病保险筹资标准基本由政府部门测算，保险公司未直接参与并发挥其专业精算优势。

三、原因分析

（一）保险公司处于从属地位。大病保险采用“政府主导、专业承办”的运行机制，在合同签订、保费收取、保险理赔等过程中，保险公司处于从属地位。承办合同约定了政府资金拨付的期限，但如果政府资金拨付延误，保险公司也只能自己先行垫付，无法对资金的拨付进行干预或采取其他措施，导致保险公司现金流压力增大。同样，大病筹资的标准也由政府制定，即使按照保险公司精算结果有可能出现亏损，保险公司也只能接受。

（二）风险共担机制不完善。2021年，各公司大病保险预计亏损均超过2000万元，不利于大病保险基金长期稳健运行，主要原因是政府与保险公司间风险共担机制不完善。承办合同中约定大病保险资金出现年度亏损时，非政策性亏损由承办单位全部承担，政策性亏损（国家或省要求调高大病保险待遇而不增加筹资标准或增加的筹资标准不足以支付调高的待遇）经评估属于政策调整造成的部分,承办单位仍然需要承担30%。

（三）大病保险报销比例较高。辖区居民异地就医比例上升。异地就医基本医保报销比例降低，部分地区药品目录更宽泛，医保报销范围扩大，合规费用相应增加，异地即时结算报销金额增多，导致大病保险赔付额上升。辖区基本医疗报销比例较低。绥化市基本医疗报销比例较低，导致纳入大病保险补偿比例较多，2021年以前绥化市域内三甲医院的基本医疗报销比例一直为55%，2022年才调整至70%，导致前几年更多的费用由大病保险基金承担。

四、政策建议

（ー）完善协调机制。承办合同中主要是对保险公司的行为进行了约束，但对政府未按时拨付资金等行为并未写进合同。虽然大病保险是“政府主导、专业承办”的形式，但也应考虑大病保险基金的长期稳健运行，考虑保险公司的现金流压力等方面，政府部门也应提高资金清算速度，按时进行资金拨付。

（二）优化风险调节机制。一是适当提高政府亏损承担比例。合理的大病保险盈亏风险调节机制是大病保险可持续运营的根本保证，如果保险公司普遍亏损过高，将会影响大病保险服务的可持续性。二是提高精算专业水平。发挥保险公司精算专业优势，通过对当地经济、政策、环境、生活习惯等因素和大病保险基础数据的统计和分析，建立地区大病保险数据库及保险费率测算表，以大数据为依据进行筹资水平的合理测算，适时调节盈亏，增加保险公司承办大病保险的信心和动力。

（三）研讨新型医保运行模式。研讨大病保险与基本医保新型运作模式，由医保部门对保险公司进行监督，统一由保险公司承办。这种方式不仅可以节省医保部门经办的成本，全流程管控医保支出，提高控费的效果，还可以更好利用保险公司专业优势，使精算、保险服务提供以及异地就医费用审查更专业。同时，也可以一定程度上缓解保险公司现金流压力。

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