发展长期护理险 应对人口老龄化（下）

□马惠良

（上接12月9日本版同名文章）

(资料图片仅供参考)

（二）长期护理保险发展认识需要进一步廓清和明确

有观点认为，对于失能人员采用社会救助模式优于长期护理保险模式。这在长期护理保险低水平起步时有一定的道理，但若要逐步走向高水平保障，社会救助模式就无能为力，非常需要保险的筹资与待遇平衡机制来实现保障水平的逐步提高，保障制度的日益完善。

也有观点认为，采用生育保险方式，将长期护理保险费纳入基本医疗保险一并征缴。这种方式有着明显的缺陷：一是参保人群只能覆盖城镇职工，不能惠及广大城乡居民；二是无法适应长期护理保险的发展需要，只能在低水平徘徊，达不到政策的目标和百姓的预期；三是在可预见的未来，生育人口在下降，失能人员在上升，长期护理的待遇支出会明显增加，没有独立的筹资机制并不可行。

长期护理险的基本策略

发展长期护理保险应遵循“系统化、标准化、数字化”的基本策略，充分借鉴医疗保险、养老保险、工伤保险的发展经验，充分考虑长期护理保险的特殊性，逐步建立适应当地社会经济发展现状、符合险种特征的长期护理保险制度。

（一）突出系统化理念，打造“筹资-待遇-权益”的内生驱动发展机制

关于筹资机制。在制度试点阶段，筹资机制受到诸多限制，如国家试点文件要求“不增加单位负担”，在浙江《关于深化长期护理保险制度试点的指导意见》（浙医保联发〔2022〕6号）还要求“按照每人每年90-120元的标准定额筹资”。这对探索形成多元化的独立筹资机制是一个很大的障碍，既谈不上“来源稳定、权责对等”，也谈不上“可持续、有激励”。目前筹资机制的核心动力来自社会保险的强制性和医疗保险的从属性，这在试点阶段、起步阶段可以理解和接受，但离长期护理保险制度建设的工作目标还有较大的差距，应该鼓励试点地区开展更多元的筹资机制探索和实践。

关于待遇设计。待遇支付既连接着待遇享受的需求方，又连接着护理服务的提供方，是长期护理保险制度的重要环节。基于“筹资-待遇”平衡原则，在筹资较为确定的情况下，待遇设计就需要在惠及面和精准度之间寻找平衡。根据制度试点文件，保障范围的重点在于解决重度失能人员基本护理保障需求，优先保障符合条件的失能老年人、重度残疾人，即更侧重精准度。但如果没有一定的惠及面，对于普及和推广长期护理保险会带来困难。在待遇支付上，普遍采用日津贴或月津贴，这种方式简单明了、容易操作。但问题也很突出，因为护理保险没有与护理服务相关联，导致只有纯粹的财务补贴功能，其保障意义和社会效用都不大。为此，待遇设计的优化方向有二：一是根据失能等级、服务提供方式设计差异化的待遇保障，提高产品和服务的精准度，更好满足百姓多样化的需求；二是引入费用补偿型的产品设计，逐步改变以日津贴为主的待遇模式，更好发挥待遇保障与服务供给的联动机制，发挥长期护理保险基金支付的牵引作用和导向作用，提高长期护理保险的有效性和针对性。

关于权益保障。养老保险通过月度领取安排，保障参保人的养老权益；医疗保险通过定点医疗就诊，发挥医保基金支付功能，保障参保人的医疗权益。因此，养老保险和医疗保险不存在权益保障实现问题。但长期护理保险则不然，既存在护理服务供给规范化程度很低的问题，还存在居家护理、社区护理、机构护理三种迥然的服务供给方式，探索适宜的付费方式，保障参保人的权益显得尤为重要。以杭州桐庐为例，居家护理明显高于机构护理，比例分别是80%和20%。由于居家护理服务供给的非现场性，长期护理保险的刚性待遇支付与护理服务的弹性供给，其间就产生一个一般保险产品所不具有的权益保障实现问题。一是如何确保长期护理保险基金用于保障参保人权益、享受到应有的护理服务？因为失能人员失去自理能力，当然也失去财务管理能力，需要建立一套权益保障机制，实现“专款专人用、服务专人享”。二是如何保障护理机构的权益？以浙江为例，对符合规定的居家护理服务费用基金支付比例为80%，符合规定的机构护理服务费用基金支付比例为70%，剩余部分需要由参保人或其家庭支付。在护理服务意识培育的阶段，同样需要建立一套权益保障机制来保证护理机构能够收取足额的费用，避免出现参保人或其家庭不予支付的情形，损害护理机构的利益，影响护理机构的发展积极性。

（二）借力标准化建设，加快长期护理保险业务发展

2021年，国家医保局、民政部印发《长期护理失能等级评估标准（试行）》，开启长期护理保险标准化建设序幕。浙江再跨一步，2022年出台《长期护理保障失能等级评估规范》（DB33/T 2476-2022）、《长期护理保险护理服务供给规范》（DB33/T 2430-2022），为长期护理保险发展提供制度性、标准化的规范，为开展待遇设计提供基础性的框架，为引入社会力量参与经办服务提供基本的业务遵循。有了这些标准，还有利于开展定点护理机构、定点评估机构甄选，有利于协议管理和监督稽查等制度的制定和实施。

条件基本成熟，时机就在眼前，努力便是上策。一是尽快开展试点扩面工作，增加制度供给的公平性。一方面避免出现地区性差异，如同样失能，试点地区的人员可以享受护理待遇，非试点地区人员则不能；另一方面避免出现人群差异，如城镇职工失能可以享受护理待遇，城乡居民则不能。二是及时运用失能等级评估标准，避免出现不同的评估标准带来不同的失能评估结果，进而导致待遇支付上的差异，引发群众的不解和不满。三是积极引入护理服务供给规范，有效改善护理机构和护理人员的服务供给质量，不断夯实长期护理保险发展的服务供给基础和能力。

（三）加强数字化应用，做好流程优化和业务延伸

流程优化。一要加强信息化建设，建立规范高效的工作流程，不断完善参保登记、失能认定、理赔申请、赔款支付、数据分析、监督管理等一整套的信息处理系统，逐步实现数字化的运行和管理。二要及时建立与医保、卫健、民政、残联等部门之间的互联互通和信息共享，避免失能认定标准不一、待遇重复支付等问题。三要在符合《个人信息保护法》的前提下，明确长期护理保险数据向经办机构如保险公司、护理服务机构等，提供数据的规范和标准，让数据多跑路，让百姓少跑腿，减少重复劳动，提高长期护理保险系统的运行效率。

业务延伸。首先，要积极开展大数据应用，通过经验数据的积累，让长期护理保险有机会从社会保险走向商业保险。在医保部门的领导下，由保险精算专业委员会牵头，成立长期护理保险经验数据编制小组，编制和整理开发商业长期护理保险所需要的经验数据，如理赔条件、理赔条件的发生率、保障方式、护理服务的供给成本、保障金额、给付期间、观察期等一系列数据，为商业长期护理保险的产品开发和长远发展奠定基础。其次，发挥长期寿险产品的“积累-转换-受益”功能，探索用积累型长期护理保险做补充方案，丰富商业长期护理保险的产品种类和保障内涵，力争成为多层次长期护理保障制度的一个重要组成部分。

（作者单位：太平洋寿险浙江分公司）

关键词： 护理保险制度 医疗保险 避免出现