天天看热讯：数字医疗探路HMO

□本报记者 王方琪

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“未来，维护居民健康的不仅是医疗机构，还有能够全程管护人们健康的‘联合体’。”微医董事长兼CEO廖杰远表示。

如今，健康维护组织（以下简称“HMO”）是保险领域和医疗领域共同的热点词汇。它指用户（企业和个人）缴纳固定的费用（以月缴为主）以获得一个包括诊所、合约医生组织、专科医院和全科医院等全覆盖的指定医疗网络服务。美国联合健康是其典型代表。

近几年，随着中国医疗及保险行业的发展，行业愈发意识到利用“医疗保险+健康管理”开展控费的重要性，在数字化的驱动下，这种管理式医疗模式开始在中国落地。

保险和健康管理携手

联合健康业务主要涵盖两大板块——健康保险业务与健康管理产业链。数据显示，保费是美国联合健康收入中最大的部分，2021年保费收入为2262亿美元，占总收入的78%。

一位保险公司工作人员表示，与国内保险公司主要通过个险渠道和中介渠道销售给个人客户不同，联合健康集团销售的主要是一年期产品，客户主要为雇主和政府公共医疗相关部门等团体客户，即以会员式2B2C销售为主。联合健康集团健康险营业收入最高的业务模块是老年人业务，主要通过与美国退休人员协会和医疗保险与医疗补助服务中心合作，服务于50岁以上的老年人。

健康管理产业链是联合健康旗下医疗健康服务平台，通过旗下三个事业部为支付方、医疗提供方、雇主、政府、生命科学公司和消费者提供健康服务。

专业人士认为，健康管理服务和健康保险具有双向协同效应。一方面，保险公司为健康管理平台提供了稳定的业务来源；另一方面，保险公司也利用健康管理平台更好提供患者照护、改善医疗可承担能力、分析成本趋势、管理药品福利，以及与医疗服务提供者更有效协同工作。“这也意味着，健康管理平台通过提升保险公司的服务能力，成为保险公司业务的助推器，并协助保险公司加强医疗行为监控，有效降低赔付成本，成为保险主业的控费系统。”

国内保险公司在这方面做了许多尝试。9月22日，太平洋医疗健康举办了主题为“太保U健康·品质优体验”的线上产品发布会，正式推出“太医蓝卡”、太保专属广慈纪念医院高端医疗及太医精准影像早筛服务3款产品，目的是更好满足不同保险客户多层次健康管理需求。太保寿险总经理蔡强表示，“保险+服务”是大势所趋。希望通过优质的健康管理产品，打造行业服务新标杆。中国平安（保险）集团有限公司近日和中国健康管理协会联合举办了“健康保险人群的风险防范和健康管理”论坛，在“保险+健康管理”探索上迈出了稳健步伐。中国健康管理协会执行会长兼秘书长姚军表示，健康管理为健康保险业提供了发展新思路和风险管控的手段，健康保险又为健康管理提供了服务支持和资本支撑的渠道。他认为，当前我国保险公司的健康管理服务能力在不断加强，正逐渐发展成为一个高度创新的健康服务生态系统。

HMO的成功率

从理论上讲，HMO可以为商业保险公司节约开支，进一步推动保费的下降，从而可以吸引更多保险客户；而对医院来说，HMO可以为医院带来巨大的流量，通过服务折价可以获取更大规模，从而推升自身的营收规模持续上升。

但在具体操作中，即便是在美国，HMO的发展也并非一帆风顺。自从2010年以来，美国的医疗服务方已经开设了超过90个HMO，但真正能够不亏损的屈指可数。

“HMO发展缓慢，有一个重要因素是医院网络窄。对于保险公司来说，窄网络无法吸引到足够的用户。”一位多年研究HMO的保险公司人士表示，保险客户购买商业医疗保险最重要的考虑因素之一是医院网络，如果只有局限于一个地区的窄网络，那核心要考察的是这个网络里是否有优质的医疗服务机构，如果无法做到这一点，这样的医疗保险很难吸引足够数量用户的加入，保险讲究的是规模效应，如果只为一小部分用户服务，保险的固定成本可能都无法分摊。

他认为，HMO的发展核心在于用户体量和医疗机构都形成规模，否则其发展不可能持续。如果从商保端构建HMO，保险公司往往会选择自身用户具备优势的地区，特别是大型都市圈周边，以保证能获得合作医疗机构的高折扣，这样才能以低保费进一步获客。如果从医院端构建HMO，则首先自身是具备大体量用户群，且周边人口密集，可吸引新保险客群的地区。

数字医疗平台的探索

当下中国的医疗领域，正推动从“以治疗为中心”向“以健康为中心”转变，医保基金正从过去“为具体医疗服务项目买单”转向“为老百姓健康买单”，为HMO在中国落地创造了基础条件。

而数字医疗的发展，使HMO在中国落地真正成为可能——因为数字医疗的连接、整合能力，解决了用户体量、医疗机构规模等HMO发展中的核心难题。

要使HMO模式不成为空中楼阁，必须要有足够真实的落地场景，有可触达的真实用户。

据了解，在落地HMO新模式方面，微医一直在进行探索，并取得一定成果。业界认为，微医等具备“医、药、数、保”等多维能力的平台，可能是中国版联合健康的最佳“潜力股”。

不同于美国以商业保险为主的市场，在中国医保是医疗服务最重要的支付方。微医是国内为数不多获得医保较高程度认可的数字医疗平台——目前，微医已在全国落地34家互联网医院，其中20家打通医保支付。

廖杰远认为，成功获得医保部门的认可与路径指引，大幅提升了用户对平台的认知度与接受度；同时，对于国内用户来说，使用医保购买数字医疗服务需完成医保定点签约，这也在用户和微医之间建立更为稳定的绑定关系；从而实现低成本、高黏性获客。

在此基础上，微医打造出了中国式HMO的代表——数字健共体。具体实践中，根据落地城市的实际需要和医疗卫生条件，基于打通医保支付的互联网医院，微医整合区域内医疗卫生服务机构，组建数字健共体，实现“为大医院分担压力、为基层医院提升能力、为医保和商保支付提效率，从而实现区域健康指数的提升”的目标。

典型代表是天津市基层数字健共体。基于数字化平台，“健共体”联动天津市266家基层医疗机构，规范管理路径，以慢病管理为切入点，探索建立起医保“整体打包付费”“按人头、按病种付费”等支付方式，落实“结余留用、超支不补”的绩效约束机制，实现高效的全人群健康管护。在此过程中，还通过药械交易平台开展药品联合采购，降低服务成本。

统计数据显示，经过一年多的发展，健共体试点基层医疗机构的糖尿病患者规范管理率达76.68%；对管理时间超过3个月的患者样本进行分析则显示，血糖达标率提升了21.58%；而已落地按人头付费的基层医疗机构医保结余率达到16%-31%。而随着基层医疗服务能力和民众就医便捷度的双提升，健共体内试点基层医院的门诊量提升了120%。

廖杰远相信，当互联网医联体能够切实容纳进足够数量、足够多元的产业链主体，并形成多主体紧密协同的闭环生态后，一个更适合国情、更加高效的中国式健康维护组织(HMO)亦将由此诞生。

关键词： 保险公司 医疗机构 健康保险