重点聚焦!医保商保同发展 创新药械惠百姓

□本报记者 张瑾

(相关资料图)

做骨穿、采骨髓，身体上的疼痛、精神上的打击、超百万元的治疗费用……回忆起2024年癌症复发的艰难时刻，上海市民顾女士几度哽咽。在抗癌过程中，除了家人的支持，给予顾女士勇气的还有一份城市定制型商业补充医疗保险——“沪惠保”。

加强基本医保和商业保险协同

2022年，顾女士罹患血液系统重疾“淋巴瘤”，多器官受累，经上海中山医院血液科确诊为滤泡性淋巴瘤。在了解到“沪惠保”可以“带病投保”后，顾女士自2022年起开始连续投保。2024年，顾女士的滤泡性非霍奇金淋巴瘤复发，原计划的移植方案无法实施，经专家会诊后决定采用CAR-T新型肿瘤免疫疗法。面对129万元的治疗费用，顾女士通过“沪惠保”获得了50万元理赔款。“对于我们普通家庭来说，这笔理赔款无疑是雪中送炭、及时雨般的帮助。”顾女士的丈夫许先生感慨道。

顾女士的故事是上海持续丰富商业医疗保险产品形式，将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围，推动形成创新药械多元支付机制的生动写照。

聚焦进一步提升创新药械可及性和可负担性，满足市民群众多层次的健康保障需求，上海金融监管局近日会同市医保局、市委金融办等六部门联合印发《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》（以下简称《若干措施》），推出五方面18条具体举措，在支付机制、服务模式、数据共享、监管创新等方面全面加强基本医保和商业保险协同。

具体来看，在构建多层次商业健康保险产品体系方面，《若干措施》提出持续优化城市定制型医疗保险产品，打造具有区域特色的“沪”系列健康保险产品；继续做优做强“沪惠保”，在基础数据支撑的基础上，支持将创新药械纳入保障，提高参保人群覆盖面；鼓励发展面向不同群体、覆盖更多创新药械的健康保险产品，顺应医保支付方式改革，将合理的医疗费用纳入商业医疗保险保障范围；鼓励探索开发疾病预测与干预保险，降低高发疾病发病率。同时，拓宽商业健康保险保障内容、加快发展商业护理保险。

围绕“一老一小”、带病体等急需保障的特定人群需求，《若干措施》鼓励保险公司研发各类健康险产品，加大特定人群的健康保险保障力度；支持保险公司参与医疗行为规范，加强健康管理服务能力，发挥健康管理的风险减量作用。

为更好发挥团体健康险作用，《若干措施》鼓励开发由用人单位参与缴费、覆盖创新药械费用保障、与基本医保同步结算的团体健康保险产品；聚焦上海经济社会发展重点领域，探索“保团”模式，建立创新领域的风险调节机制，增厚风险控制的安全垫。

值得注意的是，《若干措施》明确深化医疗、医保与商保数据互联互通，深化创新药械支付机制创新。一方面，将创新药械适配的疾病及适应症范围、临床试验数据作为保险公司的定价参考，支持“一站式”结算服务，多方支持“上海保险码”数字平台建设；另一方面，畅通创新药械“进医院”“进目录”“进处方”，支持医疗机构合理使用创新药械，相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围。同时，鼓励通过税收扣减、优化筹资等方式，支持商业健康保险发展。

将探索建立“监管沙盒”试点机制

《中国银行保险报》记者了解到，聚焦加强商业健康保险创新监管，上海还将探索建立“监管沙盒”试点机制，对带病体保险等创新型商业健康保险产品，按照风险可控、商业可持续原则，开展创新试点；加强对创新型商业健康保险业务的合规性监管，防止以政策套利为目的的“伪创新”“乱创新”；加强商业健康保险业务日常跟踪监测与分析管理，建立创新型商业健康保险的项目制管理机制。

近年来，上海构建商业健康保险与生物医药产业创新“双向赋能”的探索不断。2023年7月，上海金融监管局与上海市医保局等部门制定实施《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，在全国率先出台支持创新药械发展28条措施，通过完善后端支付机制，稳定前端产业市场预期，助力上海生物医药产业和保险金融业高质量发展，有效减轻市民群众医药费用负担。而此次《若干措施》的发布，也被视为对上海支持创新药械发展“28条”的深化升级。

上海金融监管局相关负责人表示，《若干措施》的出台将进一步激发商业健康保险市场发展潜力，推动商业健康保险成为人民群众健康保障体系的重要支柱和“新优药械”多元支付体系中的重要参与方，为人民群众提供更加全面、多元、便利的健康保障。

关键词： 中国创投网 银行保险