银保监会列“负面清单”压实险企在惠民保项目中的主体责任

作为人身险赛道上异军突起的“黑马”，惠民保(城市定制型商业医疗保险业务)监管的一举一动均牵引着市场的视线。6月2日，银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》(以下简称《通知》)，列“负面清单”进一步压实险企在惠民保项目中的主体责任。业内人士认为，新规剑指部分地区惠民保的保障方案数据基础不足、缺乏风险测算及部分险企业务经验、风控能力不足等问题，能进一步规范惠民保相关经营行为，提升服务质量。

负面清单“划重点”

自诞生以来，惠民保在国内“遍地开花”，仅去年便落地23省82地区179地市，共有111款产品上线，全国范围内累计超4000万人参保，保费收入超50亿元。

而据众托帮联合创始人龙格介绍，截至今年5月12日，2021年惠民保已“花落”19省56地134地市，推出69款产品，超过4000万人参保，保费高达30亿元。

与高增速伴生的，是惠民保推广过程中的重重问题。据银保监会相关负责人介绍，部分地区保障方案数据基础不足、缺乏风险测算，并未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政策、投保规模等基本要素，也未充分利用既往医保数据进行精算定价。

同时该人士指出，定制医疗保险业务受众广，要求承保公司具有完善的信息系统建设，能够实现与医保系统对接并完成一站式结算，同时对线下客户咨询、理赔等服务能力也有较高要求。目前部分承保公司业务经验、风控能力不足，服务水平参差不齐，可持续服务能力不强。

而在对于主体责任的压实和经营行为的规范方面，《通知》采用了负面清单的形式列出监管重点查处的违规现象。

具体而言，此次《通知》指出，监管应重点查处的问题包括：保障方案缺乏必要的数据基础;未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案;参与恶意压价竞争或承保价格低于成本;违规支付手续费、经纪费或其他费用;夸大宣传、虚假承诺、误导消费者;拖赔惜赔;冒用政府名义进行虚假宣传;合同期间内单方中途退出;泄露或违法使用消费者信息;其他违法违规行为等行为。

同时，《通知》要求保险公司对开展定制医疗保险业务负主体责任。总公司须审核保障方案并出具授权书、精算意见书和法律意见书，指导和督促分支机构依法合规开展业务，加强业务全流程管理，完善落实内部问责机制。在确定参与项目7个工作日前，保险公司应将保障方案报银保监会派出机构，并于每年3月31日前向银保监会派出机构报送上一年度项目运行情况报告。

另外，《通知》鼓励保险行业协会充分发挥自律组织作用，组织参与属地保障方案拟定等相关工作，探索建立定制医疗保险服务规范，搭建交流平台，实现资源共享，引导保险公司依法合规开展业务，提升行业服务效能。

“一城一策”因地制宜

除上述规定外，《通知》还要求险企开展定制医疗保险业务，应遵循商业健康保险经营规律，实行市场化运作，按照持续经营和风险可控原则，科学合理制定保障方案;因地制宜，保障方案体现地域特征，契合当地群众实际医疗保障需求。鼓励将医保目录外医疗费用、健康管理服务纳入保障范围;严格遵守监管制度，基于基本医保和大病保险等有关数据合理预估投保人数规模，做好保费测算和保障方案制定。

有业内人士指出，城市定制型医疗保险的地域特征很强，应该坚持“一城一策”的原则，保障方案应体现地域特征，基于当地经济发展水平、基本医保和大病保险等有关数据，契合当地群众实际医疗保障需求。

对此，中国精算师协会创始会员徐昱琛分析称，各城市低保报销政策，包括起赔点、报销限额，报销比例均有不一致。另外，不同城市居民收入水平不同，大病补充机制不同，医保政策不一致。同时，各地居民年龄结构不同，如上海更老龄化、深圳年轻化，亦会影响惠民保的保费及保障范围等;最后，不同城市社保差异也很大，若当地社保能打通医保账户的支付，那么通常来说，城市的惠民保参与率至少可以在20%，甚至可能达到30%。

而在稳健经营及专业服务的提供方面，《通知》还提出险企应严格按照相关要求开展产品回溯工作，健全完善各项内部管理制度，运用科技手段有效提升运营管理能力;能够在项目所在地提供承保、理赔、咨询等服务，具有与开展业务相适应的信息系统;严格做好风险提示，建立完善的回访制度等。

“为规范相关经营行为，提升服务质量，我们拟制定和出台相关的管理规范和监管措施。”银保监会相关负责人表示，这是惠民保诞生的背景原因。另外，下一步，银保监会将进一步引导行业发挥自身优势，依法合规开展定制医疗保险业务，强化日常监管，规范经营行为，维护市场秩序，保护消费者合法权益。

北京商报记者 陈婷婷 周菡怡

关键词： 负面清单 险企 惠民保 责任