银保监会发布《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》

事关十亿余人的大病保险新规出炉。5月21日，银保监会发布《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》(以下简称《办法》)，明确了险企经营大病保险的准入退出机制。业内人士认为，新规的出炉进一步规范保险公司承办大病保险业务行为，将提升服务质量和水平，保护参保群众合法权益。

圈定险企经营大病保险准入门槛

整体上，《办法》将2013年印发的《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》和2016年印发的大病保险五项制度进行了整合，形成了一个监管制度，构建起一个覆盖大病保险承办全流程、全环节的监管体系，即事前的经营条件管理，事中的投标管理、服务规范、财务管理、清算管理、风险调节管理，事后的市场退出管理。

修改后的制度将“目标导向”和“问题导向”相结合，根据政策要求和行业实际情况对近几年日常监管和现场检查中发现的问题予以规范。

银保监会相关负责人表示，此次落实《健康保险管理办法》的规定，要求经营大病保险业务的保险公司建立健康保险事业部，完善了大病保险业务单独核算的要求。

具体而言，《办法》为保险公司总公司开展大病保险业务设下“门槛”，包括注册资本不低于人民币20亿元或近3年内净资产均不低于人民币50亿元，专业健康保险公司除外;上一年度末和最近季度末的综合偿付能力不低于150%;上一年度及提交申请前连续两个季度风险综合评级类别均不低于B类;在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上，具有成熟的健康保险经营管理经验;依法合规经营，近3年内未受到重大行政处罚等十一条规定。

引人瞩目的是，其中，《办法》要求除专业健康保险公司外，经营大病保险业务的保险公司应建立健康保险事业部，对大病保险业务实行单独核算。

对此，中国科学院保险与经济发展研究中心副主任王向楠分析称，健康保险需要专业化经营，大病保险合作方、经营原则目标、运行模式、业务期间等特点要求加强专业化。实现专业化的基础之一便是建立专门的事业部，促进健康保险在运营上与意外伤害险、其他大客户业务等区别开。

除此之外，《办法》明确保险公司与政府开展大病保险项目清算的要求，鼓励按完整协议期进行清算。同时强化公司主体责任，要求保险公司建立内部问责机制，认真测算价格，理性参与大病保险投标，做好承办工作。要求保险公司要有长期经营大病保险业务的安排，按照长期健康保险的经营标准完善组织架构，健全规章制度，加强人员配备，提升专业经营和服务水平。

而对于监管，《办法》则要求整合监管资源，发挥监管合力，进一步突出派出机构作为一线监管部门的作用，进一步细化、实化派出机构在大病保险各环节的具体责任。

其中，为了让医保基金安全和高效使用、促进保险公司收支平衡、保本微利，《办法》在“财务管理”“风险调节”方面做出了详细规定。例如，列出了大病保险政策性亏损的一般性情形、规定了对超额结余资金和政策性亏损处理方式、如何共建风险调节基金等。

王向楠认为，做好这些工作均依赖于保险公司对运营成本的准确核算。

“负面清单”明确退出“红线”

除了明确准入门槛之外，《办法》亦圈定了险企经营大病保险的七条退出“红线”。

具体而言，一年内有3家次及以上省级机构(含计划单列市机构、总公司直管的机构)被移除出大病保险名单;在大病保险投标过程中弄虚作假，相互串通投标报价，恶意压价竞争，妨碍其他投标人的公平竞争，损害招标人或者其他投标人的合法权益，以向招标人、评标委员会成员行贿或者其他不正当竞争手段谋取中标等，亦将被移除。

除标书购买费、政府采购或指定代理机构招标费用除外，以任何形式向任何单位或个人支付手续费或佣金、中标服务费、咨询费、公证费等给予或者承诺给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益，或者指使、同意其分支机构的上述行为的，亦将失去资格。

另外，发生服务能力严重不足、理赔服务质量低下或其他严重影响大病保险业务正常经营的重大情况;承办大病保险过程中，出现挪用、截留、侵占大病保险资金违法违规案件，严重损害被保险人合法利益的;未经监管部门同意，单方中途退出大病保险项目等严重影响大病保险业务稳定运行等行为，亦在“负面清单”之上。

关于下一步落子何处，银保监会相关负责人表示，将做好《办法》的贯彻落实工作，引导行业依法合规开展大病保险业务;进一步强化日常监管，对违法违规行为保持高压态势;督促保险公司提高专业能力，加大人才队伍、信息系统建设等资源投入，推动大病保险制度健康可持续运行。

北京商报记者 陈婷婷 周菡怡

关键词： 保险公司 城乡 大病保险 业务